Helena Peternel Pečauer
12.10.2021

(INTERVJU) Cirila Slemenik Pušnik: Kronični bolniki so med epidemijo postali tempirane bombe

(INTERVJU) Cirila Slemenik Pušnik: Kronični bolniki so med epidemijo postali tempirane bombe
Tomaž Ranc Cirila Slemenik Pušnik: ”Skrbijo nas bolniki, ki niso prepoznali resnih težav.” 
Aktualno

Primarij Cirila Slemenik Pušnik, dr. medicine, specialistka interne medicine z oddelka za interno medicino v Splošno bolnišnici Slovenj Gradec, o srčno-žilnih obolenjih med epidemijo covida. Že to poletje se je število mlajših ljudi na Koroškem, ki so prihajali k zdravniku s srčnim popuščanjem, povečalo.

Ob tem ko so zdravstvene moči prvenstveno usmerjene v reševanje okuženih s covidom-19, mnogi pozabljajo, da so z nami tudi bolniki s srčno-žilnimi obolenji, pa tudi z visokim krvni tlakom in holesterolom. Marsikdo že čuti posledice v povišanih vrednostih krvnega tlaka in holesterola, ki sta ključna dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni. O tem, kaj lahko storimo za zdravje svojega srca in ožilja, s primarij Cirilo Slemenik Pušnik, dr. med., specialistko interne medicine z oddelka za interno medicino v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec.

Številne raziskave so že potrdile, da so kronični bolniki s hipertenzijo in hiperholesterolemijo, precej bolj kot zdravi ogroženi tudi ob okužbi z novim koronavirusom. Oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni sta "tiha ubijalca", pogosto se težav zavemo, šele ko že povzročijo škodo. Na katere simptome moramo biti zato še posebno pozorni?

"Visok krvni tlak in povišan holesterol sta dejansko 'tiha ubijalca', saj kažeta zelo malo simptomov, čeprav so njune vrednosti lahko že precej presežene. Le redko ljudje z visokim tlakom zaznajo, da jih boli glava, da so omotični, da čutijo rahel pritisk v prsnem košu ali dušenje. To so predznaki, ki so že lahko odraz resnega obolenja, možnost nastanka srčnega infarkta ali možganske kapi. Na začetku obolenja ni nikakršnih simptomov, ki bi posameznika lahko spodbudili, da bi pomislil na visok krvni tlak. Zato je še toliko bolj pomembno, da si vsak od nas, vsaj občasno, izmeri njegovo vrednost. Pri 18 letih naj bi vsakdo vedel, kako visok krvni tlak ima. V Sloveniji imamo številne preventivne programe, da ga lahko odkrijejo. Tudi povišan holesterol ne kaže prav nobenih opozorilnih znakov. Nekdo ima lahko že precej presežene vrednosti, pa tega sploh ne zazna. Zato ljudi intenzivno opozarjamo nanj, še zlasti tiste, ki imajo hiperholesterolemijo v družinski anamnezi. To je zelo nevarna bolezen, ki povzroči zgodnji razvoj srčno-žilnih obolenj. Le v redkih primerih pri posameznikih opazimo belkasto-rumenkaste obloge, ksantelazme okrog oči, nekateri imajo določene bolečine okrog petnih tetiv, sicer pa velja, da povišan holesterol ne boli. Zato je zelo pomembno, da pri navidezno zdravem posamezniku merimo vrednosti holesterola, kar se izvaja v preventivnih programih pri družinskih zdravnikih, ki so bili v času epidemije zelo okrnjeni. Povišanega holesterola in krvnega tlaka v preventivni medicini praviloma ne obravnavamo posamično, ampak v povezavi z drugimi dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, kot so sladkorna bolezen, kajenje, neaktivnost, debelost in stres. Z resnim pristopom do vseh dejavnikov tveganja lahko preprečimo razvoj prezgodnjih srčno-žilnih zapletov ali jih preložimo v pozno življenjsko obdobje."

Aktualne razmere so precej spremenile zdravstveno obravnavo ljudi. Pred pandemijo so zvišane vrednosti krvnega tlaka in holesterola mnogim odkrili na preventivnih pregledih, ki so bili zdaj omejeni. Kakšne zaplete tvegamo, če ignoriramo omenjena dejavnika?

"Proces ateroskleroze je že zelo dobro poznano medicinsko stanje, ki ogroža ljudi in vodi v srčno-žilne zaplete. Dva od glavnih vzrokov za njen razvoj sta prav visok krvni tlak in holesterol. Po svetu, pa tudi v Sloveniji, se trudimo ljudi s povišanimi vrednostmi obeh dejavnikov zelo zgodaj odkrivati. Pri nas imamo za odkrivanje holesterola pri otrocih zelo dober presejalni program. Pri petih letih pediatri vsem določijo vrednost holesterola in tako odkrivajo zelo nevarno družinsko hiperholesterolemijo, ki pri posamezniku lahko že pred 30. letom povzroči srčni infarkt, pri nekaterih mladostnikih po 15. letu pa so že zaznane aterosklerotične spremembe na ožilju. Ko so pri otrocih najdene motnje v presnovi maščob, jih pediatri napotijo v nadaljnjo obravnavo na pediatrično kliniko UKC Ljubljana, kjer njih in njihove družine še genetsko opredelijo. Tako lahko učinkovito preprečimo zgodnje zaplete s srčnim infarktom, možgansko kapjo ali prizadetostjo perifernih arterij. V javnosti pa je vendarle še vedno prisotno prepričanje, da so ti zapleti in oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni domena starejših ljudi, čeprav osebni zdravniki poročajo, da pogosto prizadeneta tudi mlade ljudi."

Kje so vzroki, če za hip odmisliva genetske predispozicije?

"Tudi pri mladih vse pogosteje opažamo, da obolevajo za nevarnimi boleznimi srca in ožilja. Lahko bi rekla, da je glavni krivec za ta pojav sodoben življenjski slog, ki nas vedno bolj peha v zgodnje srečevanje z boleznimi srca in ožilja. Mladi živijo v stresnih pogojih, skrbi jih študij, služba, kako zadovoljiti osnovne življenjske potrebe ... Njihov vsakdan je povezan z nezdravim življenjskim slogom. Veliko časa preživijo s telefonom, za računalnikom, premalo se gibajo, prija jim hitra prehrana. Koronakriza je vse to še poslabšala. Mislim, da je epidemija ’pokvarila’ mladino, posledice pa se bodo pokazale šele čez leta. Naraščala jim je telesna teža, poraslo je število kadilcev, nezdravo življenje s premalo gibanja pa je ne nazadnje vplivalo tudi na njihovo duševno zdravje. Opažali smo porast depresij, kar je tudi pomemben dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih obolenj. Vsi ti dejavniki mlade ljudi zelo ogrožajo, zato nas skrbi, kakšne posledice se bodo pokazale čez nekaj let. Mladim se je namreč takšen življenjski slog 'vpisal' v rutino in to ne pomeni nič dobrega za uravnavanje njihovega krvnega tlaka in holesterola."

image
Cirila Slemenik Pušnik, primarij, dr. medicine 
Helena Peternel Pečauer

Kakšne vrednosti krvnega tlaka in holesterola, zlasti škodljivega LDL, pa so že znak za alarm, kdaj še lahko kaj ukrenemo sami, kdaj pa moramo k zdravniku? Kakšna je zdravniška obravnava pri prekomernih vrednostih?

"O povišanem krvnem tlaku, arterijski hipertenziji, govorimo, ko je visok 140/90 mm Hg ali višji. Te vrednosti morajo potrditi večkratne meritve doma, s kontrolami v ambulanti ali s 24-urnimi meritvami tlaka. Pri vrednostih 140/90 lahko še kaj izboljšamo s spremembo življenjskega sloga. Ta je osnova pri vsakem vodenju bolnikov s povišanim tlakom, ki vključuje manjši vnos soli, manj kot pet gramov na dan, opustitev kajenja, zmanjšan vnos maščob, ogljikovih hidratov, doseganje indeksa telesne mase od 20 do 25, obseg pasu pri moških 94 centimetrov, za ženske 80 centimetrov, izvajanje rednih aerobnih aktivnosti vsaj 30 minut na dan, izogibanje popivanju, omejitev vnosa alkohola na manj kot 14 IE na teden za moške in manj kot 8 IE za ženske. Če po treh do šestih mesecih ni izboljšanja tlaka ali ta preseže 160/100 do 179/110 mm Hg, je treba takoj uvesti zdravljenje z zdravili. Če se krvni tlak nekomu poviša v povprečju za samo 10 mm Hg, se njegova ogroženost za srčno-žilni zaplet poveča za 10 do 15 odstotkov, nevarnost za možgansko kap celo za 25 odstotkov. V Sloveniji imamo na voljo zelo varna in učinkovita antihipertenzivna zdravila, tudi v kombiniranih oblikah, ki pomagajo zelo hitro in uspešno uravnati krvni tlak. Priporočene vrednosti maščob v krvi pri zdravi populaciji pa so sledeče: celokupni holesterol manj kot pet mmol/l, LDL manj kot tri mmol/l, trigliceridi manj kot 1,7 mmol/l, HDL holesterol več kot 1,2 mmol/l. LDL-holesterol nastaja pri presnovi lipoproteinov, ko zaide v žilno steno, v njej sproži vnetni odgovor. Bolj ko je žila okvarjena, hitreje vstopa LDL vanjo in sproža nastanek zapore žile. Študije so pokazale, da LDL-holesterol nima koristne funkcije v telesu, zato želimo, da so njegove vrednosti čim nižje. Pri sicer zdravi 40-letni osebi, ki ima LDL-holesterol do 4,0 mmol/l, ne uvajamo zdravil, priporočimo le nefarmakološke ukrepe za zniževanje. Če pa ima oseba pridružene še druge dejavnike tveganja, kajenje, visok krvni tlak, družinsko obremenjenost, sladkorno bolezen, že posežemo po zdravljenju s statini. Pri bolnikih, ki so že preboleli srčno-žilni dogodek, v tako imenovani sekundarni preventivi, po novih smernicah postavimo mejne vrednosti na 1,4 mmol/l, pri zelo ogroženih pa celo pod 1,0 mmol/l. Te vrednosti določamo povsem individualno, upoštevajoč vse dejavnike tveganja. Za doseganje čim nižjih vrednosti LDL-holesterola so nam ob statinih v pomoč še zaviralci PCSK 9, to so biološka zdravila. Če nam uspe LDL-holesterol znižati za vsaj 1 mmol/l, zmanjšamo ogroženost bolnika za srčno-žilna obolenja za kar 23 odstotkov."

Pomembno je torej, da dejavnika tveganja čim bolj zgodaj odkrijemo in uvedemo ustrezno zdravljenje. Zakaj moramo zdravila jemati redno, tudi po tem, ko dosežemo priporočene vrednosti krvnega tlaka ali holesterola? Kakšne izkušnje imajo vaši pacienti s kombiniranimi zdravili?

"Redno jemanje omenjenih zdravil je potrebno prav zato, ker sta omenjena dejavnika tveganja 'tiha ubijalca'. Ob vsaki priložnosti bolnikom povemo, da bodo morali zdravila jemati do smrti, saj bi ob prenehanju jemanja zdravil za krvni tlak ali za povišane lipide, postopno spet prišlo do iztirjenja parametrov ter ponovnega obremenjevanja srčno-žilnega sistema in srčne mišice, kar pa postopno vodi v srčno popuščanje. To smo se trudili dopovedati bolnikom tudi v času epidemije s koronavirusom, ko je bil dostop do naših ambulant omejen. Opazili smo, da je marsikdo opustil jemanje zdravil. Ko mu jih je zmanjkalo, ni šel v ambulanto po recept ali v lekarno po novo zalogo, saj so se mnogi bali okužbe. Na ta račun je bilo v naši regiji kar nekaj zapletov, ki so zahtevali urgentno ukrepanje. Redno jemanje predpisane terapije je zelo pomembno. Kdor prekine jemanje statinov, na primer, že po enem mesecu tvega visok porast holesterola. Če ima nekdo ponovno iztirjene vrednosti maščob, na kontrolah hitro opazimo, da vzrok ni le v prehrani in neaktivnosti, ampak, da je pacient opustil jemanje zdravil, kar je zanj škodljivo in nevarno za razvoj zapletov."

Več dejavnikov mlade zelo ogroža, zato nas skrbi, kakšne posledice se bodo pokazale čez nekaj let

Ali s statini, najbolj običajnimi zdravili za zniževanje LDL-holesterola, lahko zmanjšamo tudi tveganje za slabše izide zdravljenja covida-19 in umrljivost bolnikov? Je že kaj več znanega?

"Ja je, ampak zavajajoči in neresni zapisi na spletu in po različnih forumih so na tem področju naredili ogromno škode. Posamezniki so pisali, da so statini in ACE-inhibitorji pri zdravljenju covidnih bolnikov zelo škodljivi in zato so nekateri bolniki ta zdravila opuščali. Ljudje prehitro verjamejo neresnicam, kar jim gotovo v življenju ne bo koristilo. Izkazalo in potrdilo se je ravno nasprotno. Visoko ogroženi kronični bolniki, ki jemljejo statine, so se v času epidemije koronavirusa pogosto obračali na nas z vprašanji o teh zdravilih, preverjali so tudi govorice o ACE-inhibitorjih, ki znižujejo krvni tlak. Našim bolnikom statinov nismo dajali zato, da bi izboljšali potek okužbe s covidom-19, temveč zato, da bi ohranili zniževanje LDL-holesterola, ki se je izkazal za zelo pomembnega pri razvoju ateroskleroze, saj so visoke vrednosti maščob celo olajšale vstop novega koronavirusa v celice ožilja. Torej bolniki, ki so samovoljno prenehali jemati statine med zdravljenjem covida-19, so bili še bolj ogroženi. Če se je pri njih poslabšalo srčno-žilno obolenje, se je poslabšalo tudi zdravljenje covida-19, zato so bili med najbolj rizičnimi za slab izid bolezni. Tiste, ki so imeli že prej napredovane aterosklerotične spremembe, je okužba s koronavirusom še bolj ogrozila, kajti to je bolezen, ki že sama po sebi povzroča pojav krvnih strdkov. Brez zaščite s statini in zdravili za visok krvni tlak je oboleli še bistveno bolj ranljiv. Žilna stena je namreč zelo bogata z receptorji za koronaviruse, ki vstopajo v notranji sloj žil, in če so te prizadete, če je v krvi veliko maščob, je lahko ta vstop še olajšan in hitrejši."

Dolgotrajno zvišana in nezdravljena krvni tlak in holesterol povzročata resne okvare ožilja in tarčnih organov. Strokovnjaki se menda bojite, da bo kolateralna škoda pandemije covida-19 v zdravstveni statistiki zelo visoka. Kakšna je vaša prognoza glede na konkretne izkušnje s srčno-žilnimi bolniki v koroški regiji?

"Menim, da bo epidemija koronavirusa res pustila velik negativen pečat, še zlasti pri kroničnih bolnikih s srčnim popuščanjem, pri sladkornih bolnikih, bolnikih po miokardnem infarktu, možganski kapi in kroničnih ledvičnih obolenjih. Nekateri so v tem času postali prave tempirane bombe, zato se že v kratkem času bojimo večjega izbruha zapletov. Lahko rečem, da se je že to poletje število mlajših ljudi na Koroškem, ki so prihajali k zdravniku s srčnim popuščanjem, povečalo. Odkrili smo več zamujenih infarktov, veliko neurejenega krvnega tlaka, akutnega poslabšanja srčnega popuščanja s pljučnimi edemi, česar v preteklih letih praktično nismo več videvali. Že zdaj se je njihovo število močno povečalo, pa še ne moremo govoriti o realni sliki, saj se težave pojavijo šele čez čas. V naši bolnišnici že več let dobro vodimo kronične bolnike s srčnim popuščanjem, kronično ledvično boleznijo in sladkorno boleznijo. Ker smo se zavedali njihove krhkosti, so pri nas v času epidemije delovale praktično le te ambulante. Posluževali smo se tudi telemedicinske obravnave in spremljanja kroničnih bolnikov, saj smo se zavedali posledic, ki bi jih lahko imelo opuščanje zdravljenja že v bližnji prihodnosti. Skrbijo pa nas bolniki, ki niso prepoznali resnih težav, kot so značilne prsne bolečine, novonastalo dušenje, stopnjujoče bolečine v nogah, kar lahko privede do resne ogroženosti njihovega zdravja."

Redno jemanje predpisane terapije je zelo pomembno

Kaj lahko še preventivno storimo za svoje zdravje, da ne bomo čez čas, ko bo število okuženih s covidom-19 verjetno še zraslo, obremenjevali zdravstvenega sistema? Nihče ne ve, kdaj se bo pandemija zares končala. Kakšen je vaš nasvet?

"Zavedati se moramo, da lahko vsak od nas veliko naredi za manjšo ogroženost in zbolevnost za srčno-žilnimi boleznimi, pa tudi pred okužbo s covid-19. Najpomembneje in najbolj preprosto je, da gremo v naravo in smo dovolj aktivni. Hoja mora trajati vsaj 30 minut na dan, pri njej pa se moramo spotiti in pospešiti svoj srčni utrip. S tem lahko učinkovito prispevamo k nižanju telesne teže, vzdržujemo raven krvnega tlaka in znižujemo lipide. Aktiven 'počitek' je praktično najboljša metoda za ohranjanje zdravja. Krvni tlak si izmerimo vsaj enkrat na leto in se ob vrednostih, višjih od 140/90 mm Hg, posvetujemo z osebnim zdravnikom. Vsi kronični bolniki morajo pravočasno poskrbeti za svoja zdravila, ki so pomembna za vzdrževanje stabilnega kroničnega stanja. Seveda je pomembna tudi prehrana, svetovana je mediteranska, lokalno pridelana hrana, z manj soli in transmaščob. Poskrbimo za svojo zaščito in zaščito najbližjih s čim večjo precepljenostjo."

O projektu in pogovoru
Pogovor objavljamo v sklopu projekta Združenja kardiologov Slovenije in Združenja za arterijsko hipertenzijo Za kaj ti bije srce? Ker stroka iz obeh združenj ugotavlja, da so se med pandemijo koronavirusa pri ljudeh močno poslabšali dejavniki tveganja, in se bojijo, da bo kolateralna škoda koronavirusa hujša, kot jo je povzročila bolezen, so se odločili za projekt, ki bo ljudi ozavestil o pomenu skrbi za zdravje, spremljanja vrednosti krvnega tlaka in holesterola ter primernega rednega zdravljenja.